Nye Medicare betalingsregler, der startede 1. april, kunne påvirke dig som patient. Medicares nye bundlede betalingsinitiativ til hofte- og knæskift og andre lægemekanismer, der blev foreslået i juli sidste år og afsluttet i november, påvirker tæt på 800 hospitaler i 67 tilfældigt udvalgte amerikanske byer.

Det hedder Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) -modellen, og dets mål er, ifølge US Department of Health and Human Services (HHS), at minimere komplikationer og hospitalsafgivelser efter disse operationer, som er de mest almindelige ambulante operationer Medicare modtagere modtager. CJR-modellen vil give hospitaler et finansielt incitament til at koordinere patienternes pleje blandt deres læger og andre sundhedsudbydere, der kan være involveret i procedurer og postoperativ pleje, såsom hjemmebaserede sundhedsagenturer og dygtige sygeplejefaciliteter.

Centrene for Medicare & Medicaid Services (CMS) forventer, at programmet forbedrer patientens resultater og anslår, at det vil spare skatteyderne $ 343 millioner over fem år. I 2014 tilbragte Medicare mere end 7 milliarder dollar på hospitalsindlæggelser for mere end 400.000 hofte- eller knæskifteoperationer, ifølge HHS. Hver procedure og dens opsving koster Medicare mellem $ 16, 500 og $ 33, 000 i gennemsnit afhængigt af hospitalet og dets placering.

Hvad er bundne betalinger?

Forsikringsselskaberne refunderer et fast beløb for en episode af pleje af forsikringsselskaber, som begynder på den dato, hvor patienten har operation og slutter 90 dage efter, at hospitalet udleder ham eller hende. I modsætning hertil modtager gebyr for servicebetalinger refunderede udbydere piecemeal for hver servicepatient modtager. Bekymringen er, at gebyr-for-service-systemet belønner antallet af ydelser, uanset hvor effektive de er. Det skaber incitamenter til at øge sundhedsudgifterne.

Medicare har brugt bundlede betalinger for visse procedurer i årtier, men kun nu vil det bruge dette system til udskiftninger i nederste ledd og kun på udvalgte hospitaler som led i de kombinerede betalinger for pleje Forbedring (BPCI) initiativ. HHS siger, at CJR-modellen følger ledelsen hos private sundhedsudbydere, der har startet bundning af betalinger til ortopædiske tjenester.

Hvordan de finansielle incitamenter vil virke

Medicare vil stadig betale udbydere på gebyr-til-service-basis som procedurer udføres, men det vil nu se på hvor meget hospitaler hævder i alt for alle de nedre ekstremiteter -Jeg-erstatning operationer de udfører i løbet af året. Hospitaler, der overstiger kvalitet og præstationsforanstaltninger baseret på, hvordan deres gennemsnitlige omkostninger pr. Procedure sammenligner med Medicares målpris pr. Procedure vil modtage yderligere betalinger fra Medicare; hvis de bliver korte, vil de skylde Medicare penge.Hvert sygesikrings udgiftsmål er forskelligt afhængigt af dets historiske og regionale udgifter til hofte- og knæskift. De nye regler skifter risikoen for komplikationer efter kirurgi til hospitaler; dette kaldes en "pay-for-performance-model". "

I programmets første år vil hospitaler ikke skylde Medicare noget, hvis de ikke overholder præstationsstandarder. Strafferne vil indfange i løbet af de følgende tre år med en stop-grænse på 5% i år to (som begynder 1. januar 2017, ikke 1. april), 10% i år tre og 20% ​​i år fire og fem. Der er også stop-gain grænser for, hvor meget hospitaler kan gavne, hvilket HHS siger vil "beskytte modtageres sundhed. "De inkluderede markeder repræsenterer en fjerdedel af disse operationer landsdækkende.

Risici og fordele for patienter

Hvis du har en hofte- eller knæskiftkirurgi, kan du have komplikationer, som f.eks. Infektion eller implantatfejl. Du kan få brug for yderligere operation for at rette ualmindelig smerte eller led ustabilitet. Patienter vil helt sikkert undgå smerte, sundhedsrisici, besvær og ekstraomkostninger forbundet med sådanne komplikationer. Hvis de nye Medicare betalingsregler faktisk reducerer post-kirurgiske komplikationer, vil patienterne blive bedre. Men vi ved endnu ikke, hvad resultaterne vil være.

Det nye programs økonomiske sanktioner giver hospitalerne et incitament til at sende patienterne hjem så hurtigt som muligt efter at have haft hofte- eller knæskiftkirurgi. De giver også hospitaler et incitament til at yde høj kvalitet, der minimerer risikoen for, at patienter har problemer efter operationen. Begrænsningerne på både sanktioner og belønninger er ment at forhindre hospitaler i at tage genveje eller give utilstrækkelig pleje.

Husk at hver enkelt persons situation er anderledes. Hvis en patient føler at han eller hun bliver sendt hjem for tidligt eller ikke får tilstrækkelig postoperativ pleje, er det vigtigt at udfordre disse beslutninger. Medicare patienter har ret til øjeblikkelig gennemgang af støttemodtageren og familiecentreret plejeforbedringsorganisation i dit område. Klik her for information om, hvordan denne "hurtige appel" -proces virker - du skal appellere "senest den dag du er planlagt til at blive afskediget fra hospitalet," ifølge Medicare-hjemmesiden. Der er også en procedure, hvis du savner den "hurtige" deadline. Derudover vil du måske gerne rejse problemet med patientens advokat.

En treårig undersøgelse ved New York Universitetets Langone Medical Center, som var en del af regeringens pilotprogram for at teste det nye system, viste, at bundne betalinger reducerede længde af ophold og tilbagetagelsesrater og dermed omkostninger - til melodien på omkring $ 7, 000 pr. procedure - for Medicare-patienter, der modtager hofte- eller knæudskiftninger. (For mere, se Når du kan og kan ikke forsinke tilmelding til Medicare og Sådan undgår du straffe ved udstationering af Medicare .) Som de kunne inden 1. april, fik patienter, der modtager pleje Områder, hvor det nye program er på plads, er frit for at vælge deres læger og hospitaler til lægeprocedurer og udskiftningsprocedurer efter postoperativ behandling.

Den nederste linje

Som en del af Medicares større mål om at betale udbydere for kvalitet over kvantitet, vil den nye betalingsmodel til hofte- og knæskiftende operationer, der begyndte den 1. april, gradvist ændre den måde, hvorpå udbydere betales. Det nye program løber gennem 31. december 2020. På det tidspunkt vil vi vide, hvor effektivt det var at forbedre resultaterne for patienter og spare penge, og regeringen vil beslutte, hvordan man skal fortsætte. (For mere, se De foreslåede Medicare Drug Rules og Senior Health .)

Skal du bekymre dig i mellemtiden? Sandsynligvis ikke, men vær sikker på at du får ordentlig pleje og taler op, hvis du er bekymret for, at du ikke er.