Den føderale regering søger en løsning på de høje og stigende receptpligtige lægemiddelpriser, som Medicare og seniorer, der bruger Medicare Part B, betaler. I 2015 var regeringens andel af disse omkostninger - med andre ord skatteydernes andel - 20 milliarder dollar. Medicare del B betaler for visse anti-kræft- og respiratoriske lægemidler samt infusions- og injicerbare lægemidler og biologer, som patienterne modtager i deres lægerkontorer eller hospitalets ambulante afdelinger.

Beskrevet af medicinske fagfolk som "livreddende og livsforandrende", bliver disse lægemidler udbetalt af læger og hospitaler, og Medicare refunderer dem for den gennemsnitlige salgspris plus 6%, en praksis industri insidere kalder "købe og regning. "Patienter betaler også en del af omkostningerne, som regel 20% af Medicare-godkendte beløb, efter at de har mødt en fradragsberettiget, hvilket er 166 USD i 2016. Under det eksisterende system siger Medicare-embedsmænd, at lægerne ikke har tilstrækkelig grund til at tilbyde deres patienter den mindst dyre effektive behandling og kan ordinere unødigt dyre medicin i stedet, som læger tjener mere ved at ordinere dyrere lægemidler.

Lad os tage et kig på det nye forslag fra Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS), der kunne reducere Medicares medicinske udgifter til lægemidler og patienternes omkostninger. Vi vil også overveje, hvordan det kan påvirke seniorers sundhed og hvor sandsynligt ændringerne bliver lov. (For mere, se Medicare 101: Har du brug for alle 4 dele? )

Forslaget

Der er seks nye måder at betale for del B-receptpligtige lægemidler på bordet. Medicare kan kræve visse læger og hospitaler i forskellige dele af landet for at teste dem ud over fem år. En mulighed ville basere Medicares betalinger til lægemiddelvirksomheder på patientresultater (CMS kalder denne "risikodeling"). En anden ville tilbyde narkotikavirksomheder samme betalingsrate for alle terapeutisk lignende stoffer, et system kaldet "reference pricing. "Et tredje forslag ville kræve, at patienterne betaler mindre for deres andel af stofomkostningerne, end de gør nu.

Et forslag om at fortælle lægerne, hvordan deres forskriftsmønstre sammenligner med andre lægeres, kunne hjælpe dem med at vælge de bedste lægemidler til deres patienter. En femte mulighed, der hedder "indikationsbaseret prissætning", vil tilbyde udbydere en højere refusionsrate, når et lægemiddel er ordineret til behandling af en tilstand, for hvilken den er yderst klinisk effektiv og en lavere refusionshastighed, når et lægemiddel er foreskrevet til at behandle en betingelse for som det er mindre klinisk effektivt.

Endelig skære den betaling, som udbydere i øjeblikket modtager for del B-lægemidler de foreskriver - fra 6% af den gennemsnitlige salgspris til 2,5% plus et fast gebyr på $ 16.80 pr. Stof - er et forslag til nedsættelse af incitamentet til at ordinere dyrere lægemidler. Denne ændring ville reducere udbytternes godtgørelser med 18 dollar. 20 for hver $ 1, 000 i stofsalg. Læger vil stadig have lov til at vælge hvilket stof de finder bedst for deres patienter under disse forslag.

I løbet af den femårige testperiode vil CMS indsamle data om foreskrivningsmønstre, lægemiddelleveringssteder, hospitalsindlæggelser og mere for at se, om Medicare Part B-udgifterne går ned, og om patienterne ser de samme eller bedre resultater. Der ville være både eksperimentelle og kontrolgrupper; CMS vil beslutte, hvilke udbydere der deltager i hver af de forskellige foreslåede tests baseret på postnummer.

I øjeblikket taler vi kun om en foreslået regel for foreslåede tests. Offentligheden kan kommentere til 9. maj. Det giver imidlertid ikke feedback om en foreslået regel at kommentere en onlineartikel. De udtalelser, som regeringen giver mest vægt på, er ikke blot reaktioner fra interessenterne, men substantielle analyser baseret på en sund forståelse af økonomien og lovgivningen. Enhver, der ønsker at indsende en kommentar, bør undersøge, hvordan man gør det effektivt.

Ingen af ​​de foreslåede tests vil være effektive, før regeringen vejer svarene og beslutter, om der skal ændres eller skrotes af forslagene. Tidligst vil refusionsændringen sparke i 60 dage efter at reglen er færdiggjort, hvilket sandsynligvis vil vare indtil slutningen af ​​2016. De øvrige fem ændringer vil ikke træde i kraft før 1. januar 2017.

Potentiel indvirkning på seniorers sundhed

CMS siger, at formålet med eksperimentet er at "forbedre kvaliteten af ​​pleje og levere bedre værdi for Medicare-modtagere. "Ikke desto mindre er patienter og læger bekymrede for, at ændringer i det nuværende system kan prioritere at spare penge, så patienterne får den bedste behandling, især dem, der er meget syge og stole på dyre stoffer, som kræftmedicin, der kan koste $ 100.000 eller mere pr. år. En bekymring er, at nogle patienter kan lukke uden adgang til dyrebare lægemidler, fordi uafhængige læger med mindre praksis måske ikke har råd til at tilbyde dem under den forskellige refusionsstruktur.

Et andet muligt resultat er, at nogle uafhængige læger bliver nødt til at deltage i et større sundhedssystem for at gøre matematikarbejdet. Dette skifte kan dramatisk øge omkostningerne for både Medicare og patienter i tilfælde, hvor hospitaler køber de uafhængige læger, fordi Medicare refunderer hospitaler meget mere end det refunderer læger til de samme tjenester. (For eksempel rapporterer The New York Times, at for et hjerte ultralyd udført i en uafhængig læge kontor, betaler Medicare $ 189 og patienten betaler omkring $ 38 (20% af $ 189). Men når den samme test udføres af et hospital, Medicare betaler $ 453 og patienten betaler mindst $ 91 (20% af $ 453). Hvis flere og flere uafhængige læger deltager i store sundhedsnetværk, vil omkostningerne stige for alle, ikke kun regeringen og Medicare-patienterne.Private forsikringsselskaber har også en tendens til at have højere godkendte satser for hospitalsydelser.

Nogle patientfortalere kan ikke lide ideen om at basere refusioner på effektivitet. De siger, at udbydere ikke altid ved, hvilke stoffer der vil være mest effektive for en bestemt patient, fordi kvinder og minoriteter har tendens til at være underrepræsenteret i kliniske forsøg. Betalinger baseret på klinisk lægemiddeleffektivitet kan ende med at skade nogle grupper.

Forslaget om at reducere eller eliminere receptpligtig lægemiddelkopiering lyder ikke som om det ville reducere Medicare-udgifterne, men det er designet til at forbedre adgangen til medicin for patienter, der kæmper økonomisk. Hvis patienter lettere kan få råd til vigtige medicin, kunne vi se bedre sundhedsmæssige resultater og samlede besparelser. Et program, der reducerer eller eliminerer udbyderes incitament til at ordinere dyrere lægemidler, kan faktisk hjælpe patienter i tilfælde, hvor den billigere løsning ville være et bedre valg for deres helbred og / eller tegnebog.

Den nye side, The New York Times redaktionskort påpeger, er, at hvis læger ordinerer medicin fordi de er billigere - hvad enten Medicare opfordrer dem til eller fordi deres patienter beder om billigere medicin - og disse lægemidler er mindre Effektive patienter kan pådrage sig højere omkostninger generelt, når de har brug for yderligere behandling.

De foreslåede ændringer kan også påvirke patienter, der ikke bruger Medicare. Regeringen tegner sig for mere end 25% af USAs sundhedsudgifter, ifølge en rapport fra American Health Policy Institute, en nonpartisan nonprofit tænketank. "Som landets største betaler er den føderale regering i stand til at udforme og flytte sundhedsplejemarkedet betydeligt," siger rapporten. NPR rapporterer, at "private forsikringsselskaber og pharmacy benefit managers har testet lignende ideer. "

En anden mulighed er, at ændringerne kunne skade forskningen og udviklingen af ​​nye lægemidler. Hvis regeringens politik afskrækker læger fra at ordinere dyre stoffer - dyrt på grund af alle de penge, der gik ud på at skabe dem - kan farmaceutiske og bioteknologiske virksomheder have mindre plads i deres budgetter til at forny. Den usynlige omkostning vil være, at patienter, der ville have været hjulpet af stoffer, der kunne have været udviklet under en anden incitamentsstruktur, vil sidde fast med eksisterende behandlinger.

Modstandere siger også, at et centralt problem med forslagene er, at læger og patienter vil ændre deres adfærd som svar på de nye regler, så det vil ikke være muligt at fortælle, hvor effektive ændringerne har været. Som eksempelvis vil testprogrammerne blive implementeret i nogle postnumre, men ikke i andre, hvor store metoder med flere steder kan sende patienter til det sted, hvor de tror, ​​at de får den bedste behandling - den, der ikke deltager i Medicare eksperiment.

For yderligere oplysninger, se Medicares faktablad for modtagere af den foreslåede regel. Du kan også læse hele teksten til selve reglen og indsende kommentarer på Federal Register-webstedet.

Vil Bill Bill Pass?

Efter den 9. maj, når den offentlige kommentarperiode slutter, vil CMS gennemgå svarene, ekspertudtalelserne og eksisterende data om refusionsregler og patientresultater for at afgøre, hvordan den endelige regel vil se ud. Hver gang et statsligt organ udarbejder en endelig regel, skal den "konkludere, at dens foreslåede løsning vil bidrage til at nå målene eller løse de identificerede problemer", forklarer Federal Register-webstedet. "Det skal også overvejes, om alternative løsninger ville være mere effektive eller koste mindre. "

Hvis forslagets kritikere er tilstrækkeligt overbevisende, kan CMS helt eller delvis ændre forslagene eller skrabe dem. Mere end 100 organisationer repræsenterer patienter, læger og medicinske beslutningstagere underskrevet et 4. marts brev, der beder sekretæren for Department of Health og Human Services at skrabe forslaget. Og et 17. marts brev fra mere end 300 organisationer beder hus- og senatsledere om at anmode om, at CMS trækker sin foreslåede regel tilbage. Brevet siger til dels: "Denne type initiativ, der gennemføres uden tilstrækkelig indsats fra interessenterne, vil have negativ indflydelse på pleje og behandling af Medicare-patienter med komplekse tilstande, såsom kræft, makuladegeneration, hypertension, reumatoid arthritis, Crohns sygdom og ulcerøs colitis , og primære immundefektsygdomme. "

Da CMS foreslog store ændringer i Medicare Part D i begyndelsen af ​​2014, var der nok modstand, at agenturet skrappede flere af sine forslag. Det samme kunne ske her, eller regeringen kunne beslutte at fortsætte på trods af oppositionen. (For mere, se Medicare Del D Ændringer i Betaling for Narkotika .)

Bundlinjen

Disse seks forslag fra CMS er beregnet til at løse et reelt problem: at gøre receptpligtige lægemidler mere overkommelige samtidig med at de opretholdes eller forbedring af sundhedsmæssige resultater. Spørgsmålet er, om de virkelig vil hjælpe med at løse dette problem. Hvad kan de utilsigtede konsekvenser være? (For mere, se Når du kan og kan ikke forsinke tilmelding til Medicare og Sådan undgår du straffe ved udstationering af Medicare .)