Navigering af sundhedsforsikringsdækning er en monumental opgave. Der er noget andet om sundhedspleje, der skaber et agenturproblem blandt de mange forskellige deltagere i systemet, det mest slående, at forbrugeren ikke har noget at sige om, hvilke tjenester der ydes, hvilke tjenester der er dækket, og hvor meget han eller hun i sidste ende vil være ansvarlig for at betale. Det er ikke et usædvanligt scenario, at en læge anmoder om en tjeneste, patienten følger lægenes ordrer, forsikring betaler enten kun en del eller ingen overhovedet, og patienten er ved at holde en regning.
SE: 20 måder at spare på medicinske regninger
Et andet almindeligt scenario er en patient, der kalder hans eller hendes læge til at anmode om prisen på en bestemt tjeneste, for kun at blive fortalt prisen er ukendt. Ingen ville gå ind i den lokale elektronik butik og anmode om at købe et tv uden at blive fortalt prisen, men i sundhedssektoren er det ofte tilfældet. Sundhedsforsikringsselskaberne, der traditionelt er kendt som en slags gatekeeper til sundhedsvæsenet, har dog anerkendt dette, og de seneste år har forsøgt at forbedre prisgennemsigtigheden. På trods af disse bestræbelser er der mange faldgruber forbundet med sundhedsforsikring, og at lære at navigere rundt om disse bør gøre det muligt for en mere uddannet sundhedsforbruger.
Medicare - Køreplanen
Medicare, køreplanen følger de fleste kommercielle forsikringsplaner, giver størst indsigt i de dækkede fordele for forbrugerne. Medicare-systemet er et føderalt kørt sygesikringssystem, der primært ydes til amerikanske statsborgere, der er 65 år og ældre. Generelt er grundlaget for alle sygesikringsfordele design Medicare-systemet. Mange kommercielle sundhedsforsikring model grundlæggende plan ydelser efter de fordele, der ydes til Medicare modtagere. Fokus er på sundhed og velvære frem for sygdom; årlige fysiske eksamener er ikke fuldt dækket af Medicare, og behandling for alvorlige lidelser kræver også en co-pay eller co-insurance-betaling. Efter at grundplan design er sat, tilføjes andre fordele afhængigt af planens sponsor (f.eks. Arbejdsgiver) krav.
For at forstå det grundlæggende i, hvad der er omfattet af Medicare-planen, kan du besøge medicare. com hjemmeside. Medicare er ikke et "tidligt adopter" system; Derfor er de fleste nye teknologier typisk ikke dækket overhovedet, eller så robust som andre mere tidstestede teknologier. Et eksempel er medicin eluerende stents versus blotte metal stents i hjerteprocedurer eller keramiske hofte udskiftninger versus traditionelle metal. Det er meget lettere at opnå dækning for dokumenterede procedurer end dem, der potentielt kunne betragtes som "testprocedurer". Ligeledes dækker laboratorieforsøg ofte de nyeste teknologier; et eksempel er testen med thinprep pap.
Selvom hver ydelsesplan er forskellig afhængigt af sponsorens behov og (for at gøre tingene endnu mere komplicerede) afhænger af statslige regler, idet hver stat har sin egen forsikringsdirektør , der er tjenester, der typisk ikke er omfattet af de fleste planer.Skønhedskostnader Mange tjenester, der forbedrer en persons ydre udseende, såsom plastikkirurgi og nogle dermatologiske procedurer, er ofte ikke dækket af typiske planer. Interessant nok, fordi forbrugerne vælger at have disse procedurer, er der stor prisgennemsigtighed for dem. Hvis en forbruger ønsker laser hårfjerning, kan han ringe til et hvilket som helst antal udbydere, og hver enkelt vil straks kunne citere en pris.
- Fertilitetsbehandlinger Disse omkostninger dækkes normalt ikke af sygesikring, selvom sundhedsforsikringsselskaberne skal betale for alle de test, der er nødvendige for at foretage en diagnose. Dette er dog et af de behandlingsområder, der adskiller sig fra stater.
- Off Label Receptpligtige lægemidler testes og godkendes til specifikke lidelser, såsom autoimmune sygdomme. Til tider kan disse lægemidler ordineres for lidelser, der ikke er opført på "mærket". I nogle tilfælde kan forsikringsselskabet afvise at betale for disse off-label-anvendelser.
- Ny teknologi i produkter eller tjenester Dækning af disse omkostninger sker ofte langsomt, især hvis teknologien ikke viser ekstra fordel for de ekstra omkostninger. Medicinske virksomheder har til opgave at bevise, at et nyt lægemiddel, produkt eller test giver en målbar fordel for forbrugeren, således at omkostningerne vil forbedre dødeligheden eller morbiditetsraterne. Da Medicare ikke er en tidlig adopter af ny teknologi, følger andre forsikringsplaner generelt sig og venter på flere data, inden de indgår i de dækkede fordele.
- Anvendelse
Selvom der ikke er tale om tjenester, der typisk ikke er omfattet, er der "særlige tilfælde", hvor forsikringsselskaber gør undtagelser og dækker disse tjenester. Men i mange tilfælde, hvor tjenester ikke er dækket, er der flere andre handlingsplaner, som forbrugerne kan tage for at betale for tjenesten.
I tilfælde, hvor en ny teknologi giver yderligere fordele i forhold til den ældre teknologi, har forbrugerne flere handlingsforløb for at få forsikringsselskabet til at betale. Mange forsikringsselskaber kræver læger at "bevise", hvorfor den mere kostbare procedure eller produkt er mere gavnlig. Derudover kan et forsikringsselskab ofte betale et bestemt beløb for en procedure, og patienten kan betale forskellen for at få den nye teknologi, delvis dækning er tilgængelig. Det første skridt i denne proces er at diskutere dækningen med forsikringsselskabet, afgøre, hvad der vil blive dækket, og have en aftale med lægen om de samlede omkostninger, og hvad skal der betales af dig. Mange nye lægemidler eller tjenester, der introduceres på markedet, gennemgår forsøg for at teste yderligere fordele eller anvendelser. Forbrugerne kan forsøge at komme ind i en af forsøgene og få tjenesten eller produktet som led i forsøget.Men selv om hvert forsøg er udformet forskelligt, har mange en gruppe deltagere, der modtager en "placebo", en falsk behandling, så du er ikke garanteret stoffet eller tjenesten. Din læge skal være i stand til at hjælpe dig med at lære af eventuelle forsøg, som FDA kræver notering af lægemiddelforsøg (kliniske forsøg. Gov).
- Sundhedsforsikringsselskaber giver mulighed for forsikrede at købe en rytter, en ekstra politisk funktion, til en bestemt dækket ydelse. Disse ryttere kan dog være dyre og kan ikke købes til alle behandlinger.
- Dækkede personer kan bestride et benægtelse af et forsikringsselskab. Hvert forsikringsselskab er forpligtet til at forsyne en forsikret person med den procedure, der kræves for at anke et afslag. Desuden kan den forsikrede forbruger til appelproceduren resultere i en anden benægtelse for at appellere til statsforsikringskommissæren for at gennemgå appellen. Processen kan være lidt lang, men er ofte uden omkostninger for den forsikrede.
- Andre forsikringsgruber
- Nogle lægerkontorer hjælper forbrugerne med at navigere gennem forsikrings labyrinten for at bestemme dækningen. Men som forbruger anbefales det, at du taler direkte med forsikringsselskabet for at validere, at proceduren er dækket. På trods af denne anbefaling kan forsikringsselskaber undertiden ikke tale med medlemmet, og kun hos lægehuset, en temmelig frustrerende oplevelse, som nogle af jer kan godtgøre. Men vedholdenhed betaler generelt. Der er mange andre faldgruber af forsikringsdækning, forbrugerne skal være opmærksomme på. Nogle af de mest almindelige er:
Forhåndsgodkendelse er et vigtigt område at være opmærksom på, da mange forsikringsplaner kræver forudgående godkendelse til bestemte procedurer. In-network vs out of network-mange forsikringsplaner er designet med in-network læger og faciliteter. Disse netudbydere har ofte en kontrakt, der forhandles med forsikringsselskabet om at betale en aftalt pris for forskellige tjenester. Sørg for at alle komponenter til en procedure er dækket. Kontroller for eksempel at ikke bare kirurgen og hospitalet er i netværket, men også anæstesiologen. Sørg for, at testene sendes til et netværk eller foretrukket laboratorium.
- Omkostningerne og dækningen af receptpligtige lægemidler varierer afhængigt af en planens formular. Formularen, der typisk findes på et sundhedsforsikrings hjemmeside, beskriver billigere stoffer via niveau 1 mod tier 3, erstatninger eller generiske versioner af stofferne. Også nogle specialmedicin, såsom injektionsmedicin, kan kræve yderligere forudgående godkendelse, før forsikringsselskabet betaler for dem.
- Konklusion
- Forståelse og arbejde inden for sundhedsforsikring er kompleks. Mange virksomheder giver medlemmer adgang til en lang række oplysninger på sikre hjemmesider. Disse oplysninger kan hjælpe medlemmerne med at vælge en læge eller facilitet, gennemgå lægemiddelformularen og lære andre interessante oplysninger. Derudover for at lære, hvad der er en dækket fordel, er det bedst at gå i gang med at leve med en forsikringsrepræsentant.Da flere og flere af sundhedsomkostningerne bliver skubbet til medlemmet, skal flere og flere af "shopping" -beslutningen også træffes af medlemmet.
SE: Sundhedsforsikring: Betaling for eksisterende betingelser